terça-feira, 1 de fevereiro de 2011

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO EM CRIANÇAS



As “manias”, alguns tiques e pensamentos absurdos que não saem da cabeça podem fazer parte do quadro de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e, embora esse quadro tenha geralmente início na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na infância de forma tão comum quanto em adultos. A idade de início costuma ser um pouco mais precoce nos homens mas, de qualquer forma, cerca de 33 a 50% dos pacientes com TOC referem que o início do transtorno foi na infância ou adolescência,as características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) são obsessões ou compulsões recorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar sofrimento acentuado à pessoa. Essa descrição do transtorno serve para adultos e crianças. Leigamente diz-se que a pessoa tem várias “manias” e que é esquisito ou estranho mas, normalmente, o portador de TOC sabe que suas manias, obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.
Com mais freqüência o início do transtorno é gradual, mas em alguns casos pode ser agudo e a média de idade para seu surgimento é dos 6 aos 11 anos. A maioria dos indivíduos tem um curso crônico de vaivém dos sintomas, com exacerbações possivelmente relacionadas a ansiedade, depressão e ao estresse.
Fisiologicamente costuma existir um pequeno grau de obsessões nas crianças, como por exemplo, quando de carro, contar as árvores ou postes que passam, não pisar nos riscos das calçadas, e coisas assim. Com o amadurecimento esses pensamentos intrusivos vão desaparecendo mas, não é incomum que adultos tenham algum resquício desses pensamentos e até de comportamentos compulsivos, como verificar várias vezes se a porta está fechada, por exemplo.
É comum (mas não exclusivo) que o TOC se manifeste em pessoas que tragam um forte traço de ansiedade na personalidade ou mesmo, que tenham um Transtorno Anancástico (obsessivo) de Personalidade . O Transtorno Obsessivo da Personalidade é caracterizado por forte inclinação ao perfeccionismo, preocupação excessiva com detalhes, regras, listas, ordens, organização ou horários, insistência em impor aos outros o seu modo de desenvolver tarefas, excessiva devoção à produtividade, indecisão, excesso de responsabilidade (concenciosidade), inflexibilidade a respeito de questões morais ou éticas, extrema dificuldade para expressar sentimentos, incapacidade de desfazer-se de objetos inúteis.

O manual do DSM.IV recomenda como critérios para o diagnóstico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo a ocorrência do seguinte:

A. Que existam obsessões ou compulsões, definidas pelas características abaixo:

(1) pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes e persistentes experimentados como emancipados da vontade, intrusos e inadequados, causando ansiedade ou sofrimento. É claro que a criança tem dificuldades para entender o que está se passando com ela.

(2) Esses pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida cotidiana. Isso quer dizer que a criança pode apresentar uma idéia de contaminação completamente desvinculada de seu cotidiano.
 
(3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. Às vezes a criança passa a repetir as mesmas perguntas com a intenção de afastar pensamentos intrusivos e negativos.

(4) A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente e que não consegue controlá-los. Essa característica pode não aparecer em crianças muito novas por falta de uma consciência mais desenvolvida.

O conteúdo das obsessões é muito variado, independente da cultura, ou seja, se a idéia obsessiva é de contaminação, sujeira, germes, etc, ela tanto aparece na África ou na Suécia. As idéias podem aparecer sob formas de pensamentos, frases, imagens ou impulsos. A criança, em geral, tenta resistir e se livrar da idéia obsessiva e quando tem sucesso, obtém alívio apenas temporariamente. Mas, de modo geral, a idéia obsessiva sempre é um pensamento ou idéia que não sai da cabeça, mesmo contra a vontade do paciente e o grande esforço mental despendido tentando controlar os pensamentos obsessivos pode ser exaustivo, e normalmente não é notado pelas pessoas em volta.
As idéias obsessivas de Dúvida são caracterizadas pela dificuldade em acreditar que uma atividade ou tarefa foi realizada de modo adequado, ou por grande indecisão quanto ao caminho a seguir. O caderno escolar dessas crianças tem um número muito grande de sinais de borracha por ter que apagar e escrever diversas vezes a mesma palavra.
Pode haver um medo patológico de perder o controle e realizar algum ato inadequado socialmente; envergonhar pessoas, constrangir-se publicamente, engasgar, derramar comida, etc. Isso acaba fazendo a criança retrair-se socialmente. Aqui também as idéias obsessivas fazem com que a criança pergunte inúmeras vezes a mesma coisa, e mesmo sabendo a resposta à sua dúvida, elas insistem em ouvir de novo e seguidamente.
As idéias obsessivas de Sujeira e contaminação, normalmente giram em torno de temas que envolvem excrementos humanos ou de animais, pó, suor, urina, pêlos, sangue, germes, doenças, toxinas, radioatividade, etc. A criança pode ter idéias obsessivas quanto à sua própria auto-estima, achando-se suja, prostituta (se menina), homossexual (mais comum em meninos), pecadora e assim por diante.
Podem existir temas impessoais como, por exemplo, a conferência ininterrupta de contas, problemas matemáticos, figuras geométricas, solução de quebra-cabeças e enigmas, cadeados, fechaduras, joguinhos e outros dispositivos de segurança, ordenação no arranjo dos mais variados objetos, determinadas palavras e números. De modo geral, é bom ter em mente que as idéias obsessivas são as mais variadas possíveis, chegando ao limite do bizarro, como, por exemplo, ficar ligando mentalmente, através de retas imaginárias, pontos abstratos da paisagem que se vê.

As compulsões, são assim definidas pelo DSM.IV:

(1) Comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, organizar, verificar, olhar, desviar...) ou atos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

(2) Os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento causado pela obsessão, ou evitar algum evento ou situação temida.

A compulsão é um comportamento sistemático, repetitivo e intencional executado numa ordem pré-estabelecida. A ação em geral não tem um fim em si mesmo e procura prevenir a ocorrência de um determinado evento ou situação com conotação ameaçadora para o sujeito. Por exemplo: “se eu não bater na madeira 3 vezes, alguém de minha família terá câncer”... “se eu não tocar o objeto que vou pegar 2 vezes antes de pagá-lo, ele pode cair no chão e se quebrar”... “se eu não rezar 2 vezes essa oração, sem dúvida o capeta virá me buscar”...
Na prática diária, as atitudes compulsivas das crianças podem ser mal compreendidas pelos pais, os quais tentam corrigir com advertências, castigos ou agressões. É difícil também, algumas vezes, distinguir um tique de um comportamento compulsivo. De qualquer forma, aconselha-se aos pais que, diante de tiques, verifiquem a possibilidade do TOC.
O ato compulsivo é precedido por uma sensação de urgência, seguida de alívio temporário da ansiedade após a realização do mesmo. A pessoa tem consciência que tais atos são irracionais e não confere prazer na sua execução, apesar do ritual diminuir sua ansiedade.
Nas crianças, entretanto, é comum a dificuldade em relatar e descrever seus sintomas, principalmente solicitar ajuda, o que dificulta o diagnóstico e o início do tratamento.
As mais comuns são as compulsões de limpeza e descontaminação, como por exemplo, lavar repetidamente as mãos, roupas, objetos pessoais, limpar, lavar ou esterilizar objetos (roupas, sapatos, cadeiras, toalhas, etc) que tenham sido “contaminados” de alguma forma. Isso se dá através de lavagem das mãos, esterilização e assepsia com álcool, banhos prolongados, rituais de limpeza determinados, uso abundante desinfetantes.
A compulsão de verificação diz respeito à necessidade imperiosa e absurda de testar, conferir ou examinar repetidamente, para estar seguro, determinados atos ou circunstâncias. Por exemplo, voltar inúmeras vezes para verificar se a porta está fechada, o gás desligado, a luz apagada, a janela fechada, a gaveta fechada, etc. Os rituais de verificação são preventivos, procurando assegurar que nenhuma catástrofe irá acontecer. O próprio paciente sabe que a possibilidade de ocorrer aquilo que imagina é muito remota, mas mesmo assim não consegue controlar a compulsão.
A compulsão de repetir ou tocar, é muito comum também, uma vez que a própria característica das compulsões é a repetição. Acender e apagar a luz diversas vezes para aliviar a ansiedade da dúvida de ter deixado acesa, beijar um certo número de vezes uma imagem ou objeto sagrado para aliviar a ansiedade de que pode acontecer alguma coisa de ruim, etc. Com freqüência, a repetição implica ainda em um número definido de vezes. Assim uma pessoa pode lavar as mãos 13 vezes, ou repetir uma oração 18 vezes e assim por diante.
Os rituais compulsivos implicam em repetir de maneira precisa, seguindo regras arbitrárias e mágicas, praticamente litúrgicas. Antes de subir escadas, colocar o pé direito, tirar e colocar de novo ao mesmo tempo em que aperta a mão esquerda, por exemplo. Esses atos complicados e demorados podem limitar a vida social e ocupacional, obrigando-o a adotar alguns disfarces e dissimulações para que não percebam suas manias, já que o paciente tem noção da bizarrice de seu comportamento.
Compulsão de simetria e ordem “obriga” o paciente a colocar objetos numa ordem e simetria pré-determinadas, como por exemplo, arrumar as camisas pela cor, simetricamente ou uma gaveta obsessivamente organizada, ou os objetos sobre a mesa de modo pré-estabelecido.
Há um tipo de comportamento compulsivo chamado de Colecionismo, que consta de juntar objetos, ter extrema dificuldade de se desfazer das coisas, não jogar nada fora. É comum encontrar na casa dessas pessoas pilhas de jornais, embalagens de plástico, vidrinhos, etc. As crianças, entretanto, podem juntar lascas da própria unha, fios do próprio cabelo, e coisas assim.
Para suspeitar-se do TOC os pais devem tentar identificar em seus filhos algumas lesões cutâneas devido à lavagem excessiva das mãos, gasto excessivo de sabão e papel toalha, trejeitos e tiques, tempo excessivo gasto para a realização das tarefas (de casa e da escola), buracos nos cadernos ocasionados por apagar seguidamente, solicitação para familiares responderem a mesma pergunta, medo persistente e absurdo de doença, aumento excessivo na quantidade de roupas para lavar, tempo excessivo para preparar a cama, medo persistente e absurdo de que algo terrível aconteça para alguém, preocupação constante com a saúde dos familiares.

Pesquisas sobre as Causa de TOC

As pesquisas sobre a origem do TOC envolvem recursos da neuroimagem, neuroquímica, neuropsicologia e estudos genéticos. Em relação à neuroimagem, alguns trabalhos mostram anormalidades nas vias córtico-estriatal-talâmico em casos de TOC em adultos e crianças. Os estudos que avaliam alterações neurofisiológicas no TOC, tais como nas imagens funcionais, neuroimagens, nos tratamento farmacológico e eventuais terapias cirúrgicas sugerem que o TOC estaria relacionado a anormalidades orgânicas.
A tomografia com emissão de pósitrons (SPECT) revelou aumento do metabolismo da glicose no córtex orbito-frontal e pré-frontal, núcleo caudado direito e giro cingulado anterior em adultos e crianças com TOC, e o tratamento bem sucedido com fármacos inibidores da recaptação seletiva de serotonina que normaliza o metabolismo da glicose nessas regiões atenuam também a sintomatologia da doença. Muitos estudos farmacológicos e bioquímicos sugerem que as anormalidades nas atividades da serotonina e dos receptores serotoninérgicos do sistema nervoso central estão fortemente relacionadas ao Transtorno Obsessivo Compulsivo.
A sustentação preliminar para a "hipótese da serotonina" origina-se da observação que os inibidores da recaptação seletiva da serotonina (ISRS) são bastante eficientes para o TOC infantil e adulto. Alguns pesquisadores (Hanna, 1995) relacionam a duração e severidade de sintomas de TOC com níveis de prolactina (hormônio elaborado pela hipófise). Apesar das alterações anatômicas, microscópicas, bioquímicas, etc, não existe ainda um exame de laboratório que confirme a doença, como ocorre na psiquiatria em geral.
Os indivíduos com o transtorno podem apresentar maior atividade autonômica quando confrontados, em laboratório, com circunstâncias que ativam uma obsessão. A reatividade fisiológica diminui após a execução das compulsões.
Crianças com TOC exibem índices aumentados de sinais neurológicos leves, incluindo déficits no raciocínio não-verbal. Muitos destes sinais quando encontrados na infância podem ser um fator preditivo para o TOC no adulto. Os achados dos estudos da imagem, neurológicos e neuropsicológicos implicam em um predomínio das disfunções no hemisfério cerebral direito.
 

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